لدى محكمة صلح جزاء المفرق الموقرة

المشتكية :................................................. ... يمثلها وكيلتها المحامية .....................
المشتكى عليه : .................................................. ...... عنوانه ................................
موضوع الشكوى : جرم اعطاء شيك لا يقابله رصيد خلافا لاحكام المادة 421 عقوبات .

وقائــع الشكوى :
1. حرر المشتكى عليه الشيك رقم ......... المسحوب على البنك .................... فرع ........................
مستحق الاداء بتاريخ 15/10/96 وقيمته الفي دينار ( 2000 ) والذي انتقل لامر المشتكية عن طريق التظهير الناقل للملكية .
2. لدى عرض الشيك على البنك المذكور اعلاه اعيد لعدم وجود رصيد .
3. طالبت المشتكية المشتكى عليه بالمبلغ المذكور الا انه امتنع عن السداد دون مبرر قانوني .
4. ان فعل المشتكى عليه يشكل جرم اعطاء شيك لا يقابله رصيد خلافا لاحكام المادة 421 من قانون العقوبات .
5. محكمتكم الموقرة صاحبة الاختصاص للنظر في هذه الشكوى .

الطــلب :
تلتمس المشتكية من عدالة محكمتكم الموقرة :
1. الايعاز لمن يلزم بجلب المشتكى عليه والتحقيق معه ومجازته سندا لاحكام القانون .
2. تحتفظ المشتكية بحقها بالادعاء بالحق الشخصي .

مع فائق الاحترام

وكيل / المشتكية